MIEUX COMPRENDRE LA RÉFORME 100% SANTÉ

juillet 30, 2019Assureur mutuelle santé 0rac 100% santé cent pour cent santé mutuelle santé rac0 zero reste a charge

Qu’est-ce que la réforme ?

La réforme « 100% santé », aussi appelée RAC zéro, était une promesse électorale d’Emmanuel Macron. Cette réforme est mise en place pour vous permettre d’avoir accès à des équipements sans reste à charge (RAC) en optique, dentaire et pour les aides auditives.
Pour ce faire, un effort doit être effectué par l’ensemble des acteurs : la sécurité sociale, les professionnels de santé et les mutuelles.
La mise en place de cette réforme va être progressive jusqu’en 2021.

Le reste à charge, qu’est-ce que c’est… ? Cela correspond à la somme qu’il vous reste à payer après le remboursement du régime obligatoire (la sécurité sociale) et le remboursement de la mutuelle*.

Comment la réforme « 100% santé » va-t-elle vous impacter ?

Aujourd’hui, lorsque vous utilisez les garanties de votre mutuelle pour des prothèses auditives, des prothèses dentaires ou votre forfait optique (lunettes et lentilles), vous êtes remboursé en fonction de vos garanties, et il se peut que vos dépenses engendrent un reste à charge.
Grâce à la réforme « 100% santé », vous pourrez bénéficier d’un zéro reste à charge pour ces soins.

Vous trouverez dans la suite de cet article les évolutions qui seront appliquées pour chacun des postes optique, dentaire et aides auditives.

AIDES AUDITIVES :

Ce poste connaît des changements importants dès 2019.

Jusqu’à fin 2018, les prothèses auditives coûtaient en moyenne 1500€ par oreille et le reste à charge moyen après remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle s’élevait à 850€ par oreille. En conséquence, 65% des personnes gênées par une perte d’audition n’étaient pas appareillées. La réforme « 100% santé » a pour objectif d’atteindre en 2021 un reste à charge zéro pour certains appareils et d’augmenter ainsi le taux d’équipement dans la population française.A partir de 2019, la base de remboursement des audioprothèses par la Sécurité Sociale va progressivement augmenter tandis que le taux de remboursement restera à 60%. Les évolutions par oreille seront progressives :

300€ en 2019 soit 180€ de remboursement par oreille ; 350€ en 2020 et 400€ en 2021 (contre 200€ en 2018)

En parallèle, les tarifs des audioprothèses seront plafonnés. Ceci signifie que les fabricants ne pourront pas vendre au-dessus d’un prix limite de vente (1300€ en 2019, 1100€ en 2020 et 950€ en 2021 ; prix par oreille) sinon leurs produits ne pourront pas faire partie de la sélection « 100% santé »En 2019 et 2020, la différence entre le prix limite de vente et le remboursement de la sécurité sociale sera pris en charge par les mutuelles en fonction des garanties choisies.

Le gouvernement estime que le reste à charge moyen par oreille sera de 1300€ en 2019 et 800€ en 2020.A partir de 2021, il vous sera possible de choisir entre les prothèses auditives de la sélection classe 1, sans reste à charge, ou celles de la classe 2 pour lesquelles il y a aura un reste à charge (plus ou moins important en fonction des garanties de votre mutuelle).

Les audioprothèses des classes 1 et 2 ont des caractéristiques différentes :

Audioprothèses de classe 1 :

Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, à écouteur déporté, intra-auriculaire ;
12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif et système permettant l’amplification des sons extérieurs ;
30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie ;
Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération.
Des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Audioprothèses de classe 2 :

La base de remboursement par la sécurité sociale est identique à celle du panier « 100% santé » mais les tarifs sont libres. Il existera un dispositif de contrôle de l’évolution des tarifs qui prévoit l’imposition d’un prix limite de vente en cas d’évolution trop importante des tarifs.
Le tarif de prise en charge par les mutuelles responsables limitera la prise en charge totale à 1700€ par oreille à appareiller.

POSTE OPTIQUE :

Les premiers changements concernant vos remboursements optiques apparaîtront à partir de 2020 :

La possibilité de choisir ses verres et ses montures parmi une sélection de produits « 100% santé » pour lesquels vous n’aurez aucun reste à charge.

Une baisse des plafonds de remboursement des montures pour ceux qui souhaiteraient choisir une monture en dehors de la sélection « 100% santé ». Les mutuelles ne pourront pas proposer un remboursement supérieur à 100€ sur les montures (ce plafond est aujourd’hui fixé à 150€).
Pour les verres, il sera possible de choisir entre une sélection « 100% santé » (pour lesquels vous n’aurez aucun reste à charge) et des verres dont le tarif restera librement fixé et dont le remboursement dépendra du niveau de garantie de votre mutuelle (les mutuelles n’ont pas l’obligation de baisser les remboursements sur la partie verres).

Quelques détails sur la sélection « 100% santé » :

Montures : chaque opticien aura au minimum 17 modèles différents de montures pour adultes, et au moins 10 modèles différent pour les enfants ; en 2 coloris différents. Le prix des montures sans reste à charge sera de maximum 30€.

Verres : ils devront traiter l’ensemble des troubles visuels avec un équipement de qualité esthétiquement (amincissement) et techniquement (anti-rayures et anti-reflets). Le prix des verres dépendra de la correction (par exemple 75€ pour les deux yeux pour une myopie moyenne) et sera pris en charge à 100%.

Il est possible de combiner des verres de la sélection « 100% santé » avec des montures hors sélection.

Exemple pour un équipement de correction de myopie entre -2 et -4 (source : dossier de presse du Gouvernement)

POSTE DENTAIRE :

Sur le poste dentaire, les premiers changements apparaîtront à partir d’avril 2019 avec l’instauration de tarifs plafonnés sur certains actes prothétiques et la hausse de la base de remboursement pour les soins conservateurs. Ensuite, à partir de Janvier 2020 vous aurez le choix entre trois paniers de soins.

Un panier « 100% santé » : sans aucun reste à charge, le remboursement sera intégralement pris en charge par la sécurité sociale et la mutuelle. Cela concerne à la fois les prothèses fixes et les prothèses mobiles (entrée en vigueur en 2021) avec des matériaux dont la qualité́ esthétique est adaptée à la position de la dent (distinction « dents visibles » et « dents non visibles »). Des plafonds tarifaires seront mis en place, comme pour les aides auditives, qui baisseront progressivement jusqu’en 2023.

Un panier aux honoraires maîtrisés : Ce panier bénéficiera d’honoraires limites de facturation plafonnés (dégressifs jusqu’en 2023). Ce panier peut engendrer un reste à charge.

Un panier à honoraires libres : Ce panier concerne les techniques et les matériaux les plus sophistiqués. Dans ce cas, vous acceptez d’avoir un reste à charge sur les soins dentaires qui variera en fonction du niveau de garantie de votre mutuelle. A noter qu’à l’inverse de l’optique il n’y a pas de plafonnement des garanties des mutuelles.

Exemple – Reste à charge sur une couronne en céramique selon les prix pratiqués (source : dossier de presse du Gouvernement)

Questions fréquentes :

Est-ce que ma mutuelle va obligatoirement rembourser le « 100% santé » ? Oui, ses garanties vont progressivement s’adapter jusqu’en 2021 si votre contrat est responsable. Aucune obligation sinon.

Est-ce que les prix des mutuelles vont augmenter ? Une étude montrant que des hausses de cotisations étaient à prévoir si les autres équilibres étaient maintenus (ni plus de profits, ni plus de perte pour les mutuelles).. Cependant, le Gouvernement a fait pression sur les mutuelles et celles-ci se sont engagées à faire des efforts. Par conséquent, il ne devrait pas y avoir de hausse des cotisations directement liées à l’application de la réforme « 100% santé » en 2019 et 2020 si les engagements des mutuelles sont tenus. Difficile cependant de dire ce qui se passera en 2021 avec l’arrivée des audioprothèses sans reste à charge.

Que se passe-t-il si je sais d’avance que je veux du haut de gamme, que je ne veux pas du « 100% santé » et que je souhaite continuer à avoir des garanties élevées sur tous les postes ? Rien ne change sur les audioprothèses et le dentaire, si vous souhaitez des prestations du « panier libre », c’est-à-dire autres que celles visées par le reste à charge zéro, votre mutuelle vous remboursera en fonction des garanties choisies. Sur l’optique un plafond de 100€ sur les montures existera en tout état de cause. Par conséquent, si vous souhaitez acheter des montures au-dessus de ce prix, il faudra accepter un fort reste à charge ou bien opter pour une mutuelle non responsable. Il est important de noter que le gouvernement a mis en place une taxe spécifique sur les contrats non responsables pour encourager la population à choisir des contrats responsables.

N’y a t-il pas un risque que les Français attendent l’entrée en vigueur du reste à charge zéro sur les postes dentaires et aides auditives pour se soigner/s’équiper ? Si, ce risque est important et il est probable que les Français se dirigent massivement chez leurs dentistes et audioprothésistes en 2021 et que ceux-ci ne puissent pas répondre à toute la demande, en tout cas dans un premier temps.

Sources :

*dans cet article pour plus de simplicité nous utilisons le terme mutuelle (qui représente en réalité une structure juridique) à la place du terme complémentaire santé qui serait le plus adéquat.